お問い合わせ

お問い合わせフォーム

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信内容を確認」ボタンを押してください。

※印は必須項目になっておりますので必ずご入力ください。

お名前 ※
お名前（ふりがな） ※
性別 男 女
生年月日／年齢※ 年 月 日／ 歳
郵便番号 ※ 〒
都道府県 ※
市区町村 ※
番地 ※
マンション・ビル名・部屋番号
TEL ※
FAX
E-mail ※
紹介者 ※ あり
ご紹介者様氏名（）
なし
お問い合わせの項目 ※

障害年金の請求手続きをしてほしい

不服申し立ての手続きをしてほしい

その他年金相談

■お問い合わせの概要

傷病名、初診日、初診時に加入していた年金の種類、年金加入期間、現在の症状などをわかる範囲・差し支えのない範囲でご記入ください。
面談希望の方はご希望の日時をご記入ください。

上記の内容でよろしければ、下記「送信内容を確認」ボタンをクリックしてください。

このページの先頭へ